LIEČBA NEPLODNOSTI

Laboratórne metódy

Srdcom každej kliniky asistovanej reprodukcie je laboratórium, keďže práve to zohráva pri úspešnosti liečby kľúčovú úlohu. Práve preto v GYNCARE dbáme nielen na to, aby sme mali k dispozícii najmodernejšie prístrojové vybavenie, ale aj na pravidelné vzdelávanie a vysokú kvalitu práce našich embryológov a andrologických laborantov.

Hoci laboratórne metódy nie sú hradené zo zdravotného poistenia (s výnimkou príspevku na ICSI pre poistencov UNION), ich použitie môže výrazne zvýšiť šancu na úspešnú liečbu. O použití jednotlivých metód sa môžete poradiť s našimi embryológmi, ktorí v rámci embryologického pohovoru automaticky odporučia tie najvhodnejšie s ohľadom na vaše výsledky a diagnózu.

Moderné embryologické laboratórium IVF centra s embryologičkou pozerajúcou do mikroskopu

Separačné metódy spermií

Zrelé spermie žijú iba niekoľko dní. Na konci ich životného cyklu sa u nich zvyšuje výskyt poškodení DNA, čo predstavuje asi 15 % zo vzorky. Aj v prípade vyššieho podielu spermií s poškodenou DNA alebo inými abnormalitami, je možné odseparovať takto poškodené spermie jednou zo separačných metód:

Magneticky aktivovaná separácia umožňuje z ejakulátu muža odfiltrovať spermie s vysokým percentom fragmentácie (poškodenia) DNA. Takéto spermie majú pozmenenú bunkovú membránu, ktorá je schopná na seba viazať specifické nanočastice. Tieto častice sa následne zachytia v magnetickom poli spolu so spermiami, na ktoré sa naviazali, zatiaľ čo spermie bez poškodenej DNA cez magnetický filter prejdú. Na rozdiel od IMSI a PICSI, takto vyseparované spermie je možné použiť aj pri inseminácií (IUI).

Ide o metódu, ktorá napodobňuje prirodzený mechanizmus výberu spermií. Spermie musia pri tejto metóde preplávať cez špeciálne kanáliky, ktoré odfiltrujú tie s morfologickými abnormalitami a so zmenami bunkovej membrány spôsobenej DNA fragmentáciou. Vďaka tomu sa cez túto filtračnú metódu dostanú iba spermie s optimálnym pohybom a dobrými oplodňovacími schopnosťami. Táto metóda významne zvyšuje úspešnosť otehotnenia, znižuje riziko potratu a je vhodná pri IVF, ICSI aj IUI. Nie je však možné ju využiť pri rozmrazených vzorkách.

Polarizačná mikroskopia – Oosight spindle view

Zrelosť vajíčka sa určuje pomocou dvoch dôležitých štruktúr vo vajíčku: polárneho telieska a deliaceho vretienka. O vajíčku vieme jednoznačne povedať, že je zrelé, pokiaľ sa v ňom nachádzajú obe tieto štruktúry. Polárne teliesko je malá gulička, ktorá sa pri zrelom vajíčku zreteľne oddelí od jeho zvyšku. Jeho prítomnosť vieme skontrolovať aj pod bežným mikroskopom, pričom sa formuje skôr, ako deliace vretienko. To má tak jemnú štruktúru, že pod bežným mikroskopom ho nevidno vôbec.

Polarizačná mikroskopia dokáže odhaliť aj jemné detaily a štruktúry vajíčka, vrátane deliaceho vretienka. To znamená, že embryológovia môžu presnejšie určiť, ktoré vajíčka sú zrelé a ktoré je potrebné dať ešte dozrieť do inkubátora. Vďaka tomu vieme správne načasovať oplodnenie vajíčok metódou ICSI a zvýšiť tak šance na úspešné oplodnenie a vývoj.

Použitie tejto metódy odporúčame u pacientiek:

po 37. roku
s nízkym ziskom vajíčok
ktoré mali v predchádzajúcom IVF cykle neadekvátny vývoj embryí napriek normálnym parametrom spermiogramu

Taktiež ho odporúčame v prípade:

Zisku vyššieho počtu nezrelých vajíčok
vajíčok, ktoré nemajú optimálny mikroskopický obraz
Použití rozmrazených vajíčok
Pri nízkom percente oplodnených vajíčok v predchádzajúcom IVF-ICSI cykle

ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie)

Princíp tejto mikromanipulačnej metódy spočíva v oplodnení zrelého vajíčka zavedením spermie pomocou tenkej ihly priamo do vajíčka. Spermia je vybratá na základe jej tvaru a pohyblivosti, alebo je možné pred ICSI doplniť niektorú z metód PICSI, IMSI, prípadne MSS alebo MACS. Táto metóda sa dá aplikovať iba pri mimotelovom oplodnení (IVF) a eliminuje sa ňou mužský faktor neplodnosti, najmä nízka pohyblivosť a koncentrácia (počet) spermií. ICSI podstatne zvyšuje šance na oplodnenie čo najväčšieho počtu vajíčok, pričom úspešnosť oplodnenia sa pohybuje až okolo 80 %.

Túto metódu odporúčame najmä párom v prípade:

Poruchy (zlých výsledkoch) spermiogramu
Zlyhania predchádzajúcej IVF liečby
Ak bol pri odbere získaný nižší počet vajíčok
Použitia zmrazených spermií
Použitia darcovských vajíčok
Ak je plánované genetické testovanie embryí

Táto metóda využíva fakt, že iba zrelá spermia má na svojom povrchu väzbové miesta pre kyselinu hyalurónovú, ktorá je súčasťou obalu vajíčka. Spermie sa pri tejto metóde umiestnia do prostredia, ktoré obsahuje hyaluronan. Zrelé a zdravé spermie majú na svojom povrchu receptory, ktoré im umožňujú naviazať sa na tento hyaluronan, čo ich umožňuje vyselektovať a použiť na následné oplodnenie vajíčka pomocou metódy ICSI. Metóda sa odporúča u pacientov:

s patologickými parametrami spermiogramu (technicky ju však nie je možné realizovať pri veľmi nízkej pohyblivosti spermií v ejakuláte)
pri zhoršenom vývoji embryí v predchádzajúcich IVF cykloch
v prípade vyššieho veku partnera

Intracytoplazmatická injekcia morfologicky selektovanej spermie je založená na maximálnom mikroskopickom zväčšení spermie, vďaka čomu vie embryológ hodnotiť aj minimálne defekty tvaru spermií. Túto metódu nie je možné použiť pri veľmi nízkom počte spermií v ejakuláte.

Ide o špeciálne médium (roztok), určené pre odlíšenie živých spermií od tých neživých. Najčastejšie sa využíva pri spermiách získaných pomocou chirurgického odberu – MESA/TESE, ale aj pri nekrotických nálezoch spermií. Jeho zloženie na krátky čas urýchľuje inak nepohyblivé alebo len veľmi pomaly sa pohybujúce spermie. Ich rozpohybovanie umožňuje embryológovi vyhnúť sa prehliadnutiu zdravých spermií, ktoré sa pre svoju nehybnosť môžu na prvý pohľad javiť ako mŕtve. Tieto živé a životaschopné spermie, u ktorých je šanca, že si zachovali aj svoju schopnosť oplodniť vajíčko, sa následne použijú pri oplodnení pomocou metódy ICSI.

Keď sa vajíčko stretne so spermiou spustí sa tzv. aktivácia vajíčka (oocytu), ktorou začína proces oplodnenia a vývoja embrya. Táto aktivácia je spôsobená faktormi spermií, ktoré vedú k zvýšenej produkcii vápnika (kalcia) vo vajíčku. Ak spermia nemá tieto faktory, prípadne na ne vajíčko nezareaguje správne, aktivačný proces sa nemusí uskutočniť a oplodnenie môže zlyhať. Asistovaná aktivácia využíva tzv. kalciový ionofór, do roztoku ktorého sa oplodnené vajíčko po ICSI vkladá na približne 15 minút. Následne sa očistí a vloží do inkubátora na kultiváciu. Asistovaná aktivácia oocytov je vhodná najmä pokiaľ došlo k zlyhaniu oplodnenia metódou ICSI v predchádzajúcom cykle alebo pri použití spermií získaných z testikulárneho tkaniva mikrochirurgickým odberom (MESA/TESE).

Kultivácia embryí

Pri spontánnom počatí prejde od oplodnenia vajíčka až po uhniezdenie embrya v maternici približne 5 až 6 dní. Počas tejto doby sa delením buniek dostáva embryo do štádia blastocysty a až po jeho dosiahnutí opúšťa obal vajíčka, aby sa uhniezdilo. Vývoj niektorých embryí sa však počas tejto doby z rôznych príčin – najčastejšie genetických – zastaví. V takomto prípade sa embryo neuhniezdi a dochádza k spontánnemu potratu, ktorý je na nerozoznanie od bežnej menštruácie.

Pri asistovanej reprodukcii formou IVF sa vajíčko oplodní v embryologickom laboratóriu. V prípade úspešného oplodnenia sledujú embryológovia počas nasledujúcich troch dní, či dochádza k deleniu buniek embrya. Na tretí deň sa vykoná vklad embrya do maternice (embryotransfer). V tomto čase však ešte nie je isté, či sa vývoj embrya nezastaví a či embryo dosiahne štádium blastocysty, pričom k zastaveniu delenia najčastejšie dochádza medzi 3. a 4. dňom vývoja. Zdravotné poisťovne, bohužiaľ, v rámci IVF cyklu hradia iba 3-dňovú kultiváciu. Pacienti si však môžu zvoliť možnosť predĺženej kultivácie.

Kultivácia embryí prebieha v špeciálnom inkubátore, ktorý udržuje optimálnu atmosféru pre správne delenie embryí. Tento inkubátor má viacero komôrok, z ktorých je každá rozdelená na niekoľko častí. V každej časti môžu byť uložené embryá jednej pacientky. Vždy keď ide embryológ skontrolovať vývoj embryí niektorej z pacientiek, musí komôrku inkubátoru otvoriť. Pri každom takomto otvorení sa optimálna atmosféra nakrátko naruší pre embryá vo všetkých štyroch častiach komôrky.

Pri individuálnej kultivácii embryí má každá pacientka k dispozícii komôrku inkubátora len pre jej vlastné embryá. Tým sa zabezpečí stála atmosféra v inkubátore, ktorá zlepšuje včasný embryonálny vývoj, a tým zlepšuje šance embryí na ich uhniezdenie v maternici a ďalší vývoj.

V rámci predĺženej kultivácie je možné embryo sledovať až do piateho prípadne šiesteho dňa. Vďaka tomu vieme urobiť transfer iba takých embryí, ktoré sa dostali do štádia blastocysty a tým podstatne zvýšiť šance, že bude liečebný cyklus úspešný a povedie k tehotenstvu. Predĺžená kultivácia sa štandardne používa a je vysoko odporúčaná aj v prípade mrazenia (vitrifikácie) zvyšných embryí, keďže sa zamrazujú iba embryá, ktoré sa dostali do štádia blastocysty. Tieto zároveň aj lepšie znášajú mrazenie a následné rozmrazenie.

Pri predĺženej kultivácií sa vývoj embryí sleduje manuálne – vybratím z inkubátora a vložením pod mikroskop. Vykonáva sa tak každý deň kultivácie. Vďaka použitiu time-lapse inkubátora EmbryoScope+ vieme sledovať vývoj embryí počas celej doby kultivácie nepretržite a oveľa podrobnejšie. Umožňuje to zabudovaná kamera, ktorá sníma každé embryo samostatne v pravidelnom niekoľko-minútovom intervale. Embryá sú pritom kultivované a sledované individuálne vo svojej vlastnej komôrke. Vďaka tomu nemusia opustiť prostredie inkubátora, čo pomáha lepšie udržať optimálne podmienky pre ich vývoj. Výsledkom je časozberné video, pomocou ktorého dokáže embryológ analyzovať priebeh vývoja a úspešne odhaliť prípadné anomálie pri delení. Vďaka tomu je možné na embryotransfer alebo mrazenie vyselektovať tie najvhodnejšie embryá s najvyšším implantačným potenciálom, čo pomáha zvýšiť pravdepodobnosť úspešného cyklu.

Využitie time-lapse monitoringu je odporúčané najmä pre páry:

ktoré majú za sebou opakované zlyhanie implantácie
ktoré majú záujem o genetické testovanie embryí
kde má žena nad 35 rokov
kde existuje závažný andrologický faktor
v prípade vyššieho zisku vajíčok a embryí umožňuje lepší výber tých najvhodnejších na transfer

Asistovaný zonálny hatching a Laserom asistované stenčenie zona pellucida

Embryo sa do určitej veľkosti vyvíja chránené pod pevným obalom (zona pellucida). Ten na 5.-7. deň po oplodnení vplyvom rastu embrya praskne, čo umožňuje bunkám embrya uchytenie na sliznici maternice – tzv. uhniezdenie. V niektorých prípadoch je obal príliš pevný, čo zabraní jeho prasknutiu a embryo ho tak nevie opustiť a uhniezdiť sa, čím dochádza k zabráneniu tehotenstva. Takýto obal býva väčšinou o niečo hrubší, vďaka čomu vedia potrebu asistovaného hatchingu alebo stenčenia indikovať embryológovia, avšak je možné ich vykonať aj preventívne.

Podstatou tohto výkonu je narušenie obalu pomocou špeciálneho laseru a vytvorenie malého otvoru tesne pred prenosom embrya do maternice.

V tomto prípade sa zona pellucida pomocou laserového lúču iba stenčí, aby sa embryu uľahčilo jej opustenie.

Oba tieto zákroky sú bezpečné a bez rizika ohrozenia ďalšieho vývoja embrya. Zvážiť preventívny AZH alebo LAZT je vhodné najmä:

pre staršie ženy, ktoré mávajú vajíčka s hrubším obalom
pri opakovanom zlyhaní implantácie
pri použití zmrazených embryí

Metódu LATZ je tiež vhodné použiť v prípade embryí nižšej kvality alebo embryí bez predĺženej kultivácie.

EmbyoGlue

Prenesenie embrya do maternice (embryotransfer) a jeho následné úspešné uhniezdenie na sliznici maternice patrí k najdôležitejším krokom pri liečbe neplodnosti metódami IVF. EmbryoGlue je kultivačné médium (roztok), špeciálne vyvinuté na prenos embryí, obsahujúce vysokú koncentráciu niektorých látok (hyaluronanu a rekombinantného ľudského albumínu), ktoré pomáhajú napodobniť podmienky v maternici a zvýšiť priľnavosť embrya k jej sliznici. Vďaka tomu preukázateľne zvyšuje šance na úspešné tehotenstvo, čo ukazuje aj medzinárodná štúdia, podľa ktorej došlo k zvýšeniu klinickej miery tehotenstva zo 41 % pri použití obyčajného kultivačného média na 49 % pri použití EmbryoGlue (Bontekoe et al. Adherence compounds in embryo transfer media for assisted reproductive technologies (Review). The Cochrane Collaboration 2014).

Cenník

Pre poistencov

Pre samoplatcov

Stiahnuť kompletný cenník v PDF

Možnosti liečby

Využitie všetkých týchto metód je možné pri liečbe neplodnosti pomocou metód IVF a pri liečbe s použitím darcovských vajíčok. Separačné metódy spermií je možné využiť aj pri intrautretinnej inseminácii a EmbryoGlue pri liečbe darcovským embryom.

IVF