Mužská neplodnosť – ako ju odhaliť a liečiť?

Vieme, že v dnešnej dobe je u viac ako polovice párov, ktoré navštívia našu reprodukčnú kliniku,  prítomný mužský faktor zníženej plodnosti. Ide buď o dominantný faktor, ktorý je naozaj tou zásadnou a základnou príčinou, alebo sa spolupodieľa na neplodnosti. Pokiaľ je partnerka vo vyššom veku, má niektoré faktory, ktoré znižujú jej plodnosť, tak práve hraničný spermiogram alebo zhoršené parametre spermiogramu môžu viesť k tomu, že sa im nedarí spontánne počať.

• Zachované libido.
• Schopnosť erekcie a ejakulácie.
• Primeraná frekvencia pohlavného styku.

To sú záležitosti, ktorých poruchy patria do rúk sexuológa. A potom sa rozprávame o normálnej oplodňovacej schopnosti spermií alebo o spermiograme, ktorú odborne zastrešuje buď urológ, andrológ, alebo reprodukčný špecialista.

Veľa párov a často aj niektorí lekári si myslia, že liečbou chceme len navýšiť počet spermií alebo dosiahnuť ich rýchlejší pohyb, čo je často nesprávna odpoveď. Naším základným cieľom je tehotenstvo a pôrod zdravého novorodenca. A z toho dôvodu je mužský faktor iba časťou skladačky, pri ktorej nesmieme nikdy zabúdať na fertilitu partnerky. To znamená, že aj pri riešení mužskej neplodnosti musíme vnímať faktory, ktoré ovplyvňujú ženskú plodnosť a treba si uvedomiť, že jednou zo zásadných determinánt plodnosti ženy je vek. Potenciál plodnosti ženy vo veku 35 rokov sa znižuje asi na 50 % a vo veku 40 rokov je to okolo 5 % plodnosti ženy, ktorá je v mladom veku.

Diagnostika mužskej neplodnosti je jednoduchšia ako ženskej neplodnosti. Medzi  základné vyšetrovacie metódy patrí vyšetrenie spermiogramu. Získame ním základné informácie o mužskom pohlavnom zdraví. Vďaka výsledku vieme identifikovať asi 90 % prípadov mužskej neplodnosti. Ďalej máme možnosti rozšírených testov alebo vyšetrení, či už vieme presnejšie opísať kvalitu spermií pomocou funkčných testov – testy fragmentácie DNA, testy oxidačného stresu ejakulátu, alebo prípadne zistiť protilátky proti spermiám v ejakuláte. Pokiaľ má muž opakovane zlý výsledok spermiogramu, je zhoršená kvalita spermií, mal by podstúpiť urologické alebo andrologické vyšetrenie, či sa náhodou nezistí uroandrologická príčina patologického výsledku. Príčinou závažných patológií spermiogramu môže byť aj genetická predispozícia, preto muži, ktorí majú naozaj ťažko abnormálny spermiogram, by mali absolvovať genetickú konzultáciu pred ďalšou terapiou.

V prípade mužov, ktorí:

• mali liečené nezostúpené semenníky, prípadne neboli liečené alebo chirurgicky riešené,
• prekonali opakované zápaly semenníkov a nadsemenníkov,
• majú anamnézu poranenia, traumy semenníka,

odporúčame jednoznačne ihneď navštíviť andrológa a potom následne s partnerkou aj centrum reprodukčnej medicíny.

V dnešnej dobe sa, podobne ako v iných odboroch, stále častejšie využíva umelá inteligencia alebo hodnotenie niektorých vyšetrovacích metód počítačom. Rovnako pri analýze spermií nám v súčasnosti pomáhajú automatizované systémy, ktoré nám umožňujú adekvátne a kvalitne zhodnotiť spermiogram. Výsledok spermiogramu dostaneme nielen my, ale rovnako aj pacient. Súčasťou výsledku je, okrem textového výstupu so základným zhodnotením, aj krátka videoslučka, kde má pacient možnosť vidieť svoje reálne spermie, ich pohyblivosť a tvar. Tieto elektronické systémy dokážu spermie vyhodnotiť s väčšou presnosťou a my vieme lepšie porovnávať rozdiely medzi jednotlivými spermiogramami.

Počas posledných dekád došlo naozaj k rapídnemu zhoršeniu kvality spermií. A to nielen v populácii mužov, ktorí sú zdraví, ale hlavne v populácii mužov, ktorí sú vyšetrovaní pre neplodnosť. Často je výsledkom výrazne znížený počet spermií, ktoré majú abnormálnu morfológiu (zlý tvar).

Vek muža je jedným z faktorov, ktoré môžu ovplyvniť hodnoty spermiogramu. Našťastie, vek u muža nemá taký extrémne negatívny vplyv na jeho plodnosť, ako má vyšší vek vplyv na plodnosť ženy, keď predovšetkým po 35. roku nastáva strmý pokles plodnosti hlavne z dôvodu poklesu kvality vajíčok.

U mužov pokles plodnosti nastáva približne v polovici štvrtej dekády a na prahu piatej dekády života, keď dochádza k poklesu pohyblivosti a aj počtu normálnych spermií. Okrem horších parametrov spermiogramu je tu aj riziko, rovnako ako u žien, že vyšší vek pri počatí potomka môže byť spojený so zhoršeným zdravím potomstva. Sledujeme väčší výskyt niektorých neuropsychiatrických porúch a niektorých onkohematologických ochorení, ale rovnako niektorých chromozomálnych ochorení ako Downov syndróm alebo Klineferterov syndróm. To riziko nie je tak výrazne zvýšené ako u ženy. Spomeniem takisto, že máme horšie výsledky tehotenstiev u žien, ktorých partneri sú vo vyššom veku.

Naša dnešná medicína často nemá jasnú odpoveď. Identifikovať jednoznačnú príčinu abnormálneho spermiogramu nevieme u necelej polovici mužov. Je to pravdepodobne daň za náš moderný spôsob života. Predpokladá sa vplyv rôznych chemických látok, ktoré pôsobia ako endokrinné disruptory a narúšajú náš endokrinný systém v dôsledku znečistenia životného prostredia. Rovnako pravdepodobne majú zlý vplyv reaktívne formy kyslíka, o ktorých budeme rozprávať neskôr. A tiež niektoré  epigenetické zmeny.

Pokiaľ má muž normálny spermiogram, s veľmi vysokou presnosťou môžeme povedať, že jeho plodnosť je pravdepodobne normálna. So zhoršujúcou sa kvalitou spermiogramu to znamená, že čím nižšie klesajú čísla a pokiaľ máme viacero abnormálnych parametrov – zhoršená pohyblivosť, zhoršená morfológia – tým sa znižuje šanca na spontánne počatie. Pri veľmi nízkych počtoch a koncentrácii spermií môžeme dokonca už hovoriť, že šanca spontánne počať dieťa je naozaj zanedbateľná.

Zázračná tabletka na liečbu abnormálneho spermiogramu nie je dostupná. Možnosti liečby mužskej neplodnosti sú obmedzené. Vieme však odporučiť viacero metód, ktoré môžu pomôcť:

• Zásadným odporúčaním je zmena životného štýlu. Niektoré faktory, ako sú nadváha alebo obezita, užívanie alkoholu alebo iných návykových látok a tiež fajčenie majú extrémne negatívny vplyv na kvalitu spermií.
• Obmedziť pobyt v teple – vyhrievané sedadlá, sauna, horúci kúpeľ sú spájané s horším spermiogram. Ale je pravdepodobné, že pokiaľ frekvencia expozície nie je nejaká významná, nemá zásadne veľký vplyv.
• Chronická liečba – nežiaduce účinky medikamentóznej liečby neprospievajú kvalite spermiogramu.
• Vyhýbať sa expozícii ťažkých kovov, pesticídov alebo organofosfátov, napríklad v práci.
• Extrémne nešportovať.
• Vyhýbať sa nadmerne stresujúcim činnostiam.
• Užívať výživové doplnky a antioxidanty.
• Neužívať anabolické steroidy.

Pokiaľ sa pozrieme na niektoré faktory životného štýlu, ako je vyšší vek, obezita, fajčenie, stres, varikokéla  (rozšírené žily v oblasti genitálu), niektoré zhubné ochorenia, ale rovnako aj znečistenie prostredia, to všetko spôsobuje nadmernú produkciu reaktívnych foriem kyslíka a vedie k zvýšenému oxidačnému stresu. Ten priamo vedie k poškodeniu spermií, poškodeniu genetickej informácie spermie a zníženiu plodnosti. V prípade použitia spermie poškodenej oxidačným stresom pri umelom oplodnení dochádza k horšiemu vývoju embryí a častejším potratom.

Nadmerné tukové tkanivo pri obezite má prozápalový efekt. Vieme, že jeho prítomnosť zvyšuje produkciu voľných kyslíkových radikálov a mení hormonálne zloženie v mužskom tele. Zvyšuje zastúpenie ženských pohlavných hormónov. To všetko vedie spolu s viacerými faktormi k zhoršeniu tvorby a kvality spermií.

Výživové doplnky a antioxidanty pri terapii mužskej neplodnosti

Antioxidanty sú zlúčeniny, ktoré obmedzujú alebo potláčajú tvorbu reaktívnych foriem kyslíka. Je známe, že ich podávanie skupine mužov, ktorá má zníženú hladinu antioxidantov a má problém s neplodnosťou, môže viesť k vyššiemu počtu narodených detí ako v kontrolnej skupine. Dôležité je povedať, že to nie je zázračný liek na plodnosť, ktorého užívanie by viedlo k lepšej plodnosti všetkých mužov. Benefitom sú predovšetkým pre mužov, ktorí majú a priori deficit antioxidantov.

Neexistuje najlepší doplnok výživy alebo najlepší antioxidant. Dá sa povedať, že tie preparáty, ktoré sú dostupné na trhu, majú približne podobné zlo-ženie a pravdepodobne majú aj podobnú účinnosť. Obsahujú minerály a stopové prvky, ako je zinok, chróm, selén, potom vitamíny C, D a antioxidanty, ako je koenzým Q10 alebo karnitín. Vlastnosti týchto látok môžu viesť k zlepšeniu kvality spermií.

Varikokéla – rozšírenie žíl v oblasti genitálu mužov môže u časti mužov viesť k zhoršenej plodnosti. Súvislosť medzi fertilitou a varikokélou nie je úplne známa. Chirurgická korekcia varikokély predstavuje zvýšenie šance na úspech približne o 26 až 34 %. U niektorých mužov však dochádza iba ku krátkodobému zlepšeniu spermiogramu a po istom čase sa tie parametre opäť obnovia a sú pôvodné.

Ďalšou možnosťou je hormonálna liečba. Tá je zlatým štandardom u mužov, ktorí majú vrodenú zníženú produkciu niektorých hormónov. Otázne je, ako veľmi pomáha táto liečba u mužov, ktorí majú naozaj idiopatickú poruchu spermiogramu, keď nie je úplne jasná príčina. U týchto mužov niekedy môžeme vyskúšať či už liečbu pomocou tabliet, prípadne použitie injekčných preparátov. Tie pôsobia rôznymi mechanizmami, či už na zvýšenie produkcie vnútorného testosterónu, alebo pôsobením na spermatogenézu.

Rád by som poznamenal, že priame podávanie testosterónu alebo niektorých anabolických steroidov vedie k významnému potlačeniu spermatogenézy. A čo je dôležité,  podávanie lieku musí rešpektovať funkčný cyklus semenníkov. Zmena sa prejaví približne o dva mesiace.

V prípade mužov, ktorí majú horší spermiogram z neznámeho pôvodu, sa efekt terapie, teda zlepšenie parametrov spermiogramu, prejaví približne len u jednej tretiny alebo polovice z nich. A tiež je otázne,  ako sa to odrazí na počte tehotenstiev. Preparáty si pacient hradí sám, preto niekoľkomesačné užívanie je pomerne finančne náročné, čiže ide o metódu, ktorá je vhodná pre naozaj úzku, vybranú a správne informovanú skupinu mužov.

Antibiotická liečba zápalu mužských prídavných žliaz je jednou z možností medicínskej terapie. Vieme, že pri zápale sa nám zvyšuje hladina voľných kyslíkových radikálov, ktoré ovplyvňujú kvalitu spermií. A vieme, že antibiotická liečba môže viesť k zlepšeniu parametrov spermiogramu. Dôležité je povedať, že akútny zápal treba správne preliečiť. Opakované preliečovanie kultivácií z uretry u mužov, ktorí majú s partnerkou niekoľkoročnú neplodnosť, nevedie k zlepšeniu šancí na spontánne počatie.

A poslednou témou, ktorú by som rád spomenul, je liečba metódami asistovanej reprodukcie. Opäť častou otázkou je, že či je možné realizovať insemináciu v prípade patologického spermiogramu. Vieme, že táto metóda môže mať úspech. Relatívna úspešnosť na cyklus je približne 12 až 15 %, a to predovšetkým u párov, kde máme mladú partnerku, ktorá má dobrú ovariálnu rezervu a nemá ďalší zásadne negatívny faktor neplodnosti. Tiež u mužov, ktorí majú iba ľahkú poruchu spermiogramu. Pri ťažkých poruchách spermiogramu alebo ak máme viacero parametrov, ktoré sú abnormálne – pohyb spermií, morfológia a ich počet –, vtedy sú šance na úspech inseminácie zanedbateľné.

Revolúciou v reprodukčnej medicíne bola realizácia prvého umelého oplodnenia, ktoré prebieha v laboratórnych podmienkach. K získanému vajíčku v oplodňovacej miske pridáme približne 50- až 100- tisíc spermií a následne dôjde k oplodneniu vajíčka.

Tento štandardný postup oplodnenia nefunguje u mužov, ktorí majú naozaj veľmi ťažko abnormálny spermiogram. Týmto mužom vieme pomôcť sofistikovanejšou metódou oplodnenia – ICSI, čo je intracytoplazmatická injekcia spermie. Ide o oplodnenie jedného vajíčka jednou vyselektovanovou, teda vybranou spermiou. ICSI nám dáva možnosť riešiť nielen ľahké patológie spermiogramu, ale aj naozaj ťažké patológie, kde máme k dispozícii iba zopár spermií. Takto sa môžeme dostať ku kvalitnému embryu a tehotenstvu, ktoré je ukončené pôrodom zdravého potomka.

Na záver by som povedal iba jednu takú dôležitú vec, a to, že kvalita spermií ovplyvňuje nielen šance na počatie, ale aj na úspešnosť IVF cyklu. Naším cieľom je dosiahnuť čo najkvalitnejšie spermie, ktoré zvýšia šance na spontánne počatie a v prípade, že sa to nepodarí, tak na úspech oplodnenia metódami asistovanej reprodukcie.