Ako otehotnieť pri syndróme polycystických vaječníkov (PCOS)?
Odvysielaný webinár: youtube.com/gyncare
Presenter: MUDr. Andrea Hladovcová
gynekologička a reprodukčná špecialistka z centra Gyncare v Nitre
Syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) nemusí byť prekážkou otehotnenia so správne nastavenou liečbou. Na webinári sa dozviete, čo môžete pre úspešné tehotenstvo urobiť sami a v čom vám vie pomôcť reprodukčný špecialista v centre asistovanej reprodukcie. V každom prípade platí, že snahu o bábätko s touto diagnózou netreba odkladať. Zistite viac a pozrite si webinár.
Príčina nie je doposiaľ celkom presne známa. Pri PCOS dochádza k poruche tvorby steroidov, následkom toho k hormonálnym zmenám a poruche pôsobenia inzulínu. Dochádza k zvýšeniu inzulínovej rezistencie, ktorá sa v prípade tohto syndrómu objavuje vo väčšine prípadov.
Určitú úlohu zohrávajú aj genetická predispozícia a tiež životný štýl a faktory životného prostredia. Teda toto všetko má pravdepodobne vplyv na vznik PCOS.
Asi u polovice pacientok so syndrómom polycystických ovárií sa vyskytuje nadváha. So stúpajúcou hmotnosťou sa zvyšuje riziko PCOS. U väčšiny pacientok, ktoré majú nadváhu, sa vyskytuje aj zvýšená inzulínová rezistencia, ktorá spôsobuje zvýšenie inzulínu v krvi a hormonálnu nerovnováhu. Hormonálna nerovnováha zapríčiňuje poruchy ovulácie až anovulačné cykly.
Každej pacientke, ktorá príde do nášho centra, realizujeme základné vyšetrenia, na základe ktorých hľadáme príčinu neplodnosti.
Hormonálny profil
Hlavným bodom v základnom algoritme diagnostiky je vyšetrenie hormonálneho profilu, ktorý vyšetrujeme z krvi. V hormonálnom profile vidíme rôzne hormonálne zmeny. Pri syndróme polycystických ovárií pozorujeme najmä zvýšené hladiny androgénov. V prípade syndrómu polycystických ovárií je výrazná prevaha luteinizačného hormónu (LH) nad folikuly stimulujúcim hormónom (FSH), čoho následkom je nedostatočná stimulácia folikulov, aby došlo k ovulácii a následkom toho je anovulačný cyklus alebo anovulácia.
V hormonálnom profile tiež vidíme zvýšený anti-Müllerov hormón (AMH), ktorý je najdôležitejší v prípade diagnostiky PCOS z hormonálneho hľadiska. Ide o hormón, ktorý sa tvorí v bunkách drobných folikulov, ktoré sú v prípade PCOS zmnožené. Ich počet je oproti norme zvýšený. AMH je ukazovateľom ovariálnej rezervy, a teda počtu folikulov vo vaječníkoch. Výhodou tohto hormónu je to, že nemá výrazné zmeny v rámci jedného menštruačného cyklu a ani medzi jednotlivými menštruačnými cyklami. Preto je veľmi vhodným vyšetrovacím ukazovateľom ovariálnej rezervy. Samozrejme, vekom AMH postupne klesá, pretože klesá aj ovariálna rezerva. V prípade PCOS je AMH výrazne zvýšený, keďže je zvýšený aj počet folikulov vo vaječníkoch.
V prípade anovulácie, keď chýba ovulácia, chýba aj žlté teliesko. Následkom chýbania žltého telieska je znížený progesterón aj v neskorších fázach menštruačného cyklu, čo vidíme tiež v hormonálnom profile.
Ultrazvukové vyšetrenie transvaginálnou sondou
Medzi základný algoritmus vyšetrovania pacientok u nás, ale nielen pri vyšetrovaní polycystických vaječníkov, ale u každej pacientky už pri vstupnom vyšetrení, patrí ultrazvukové vyšetrenie vaječníkov transvaginálnou sonografiou. Sledujeme počet antrálnych folikulov, v ktorých sú uložené nezrelé vajíčka. Ich normálny počet je 5 – 7 na každom vaječníku. V prípade PCOS nachádzame zvýšený počet antrálnych folikulov.
Ďalšou možnosťou v prípade diagnostiky PCOS je sledovanie rastu dominantného folikulu. V dominantnom folikule dozrieva vajíčko a počas ovulácie tento folikul praskne. V prípade anovulácie rast dominantného folikulu chýba.
Klinický obraz pri PCOS
Pri PCOS na sebe pacientka môže pozorovať určité charakteristické znaky:
- V klinickom obraze dominuje porucha menštruačného cyklu, ktorý prichádza niekedy aj len trikrát alebo dva krát do roka, prípadne pacientky majú menštruačné cykly dlhšie ako je norma.
- Porucha ovulácie až anovulácia sú hlavnými faktormi s negatívnym vplyvom na plodnosť pri PCOS. Ovulácia je základným predpokladom dôležitým pre oplodnenie vajíčka a následné otehotnenie pacientky.
- V dôsledku zvýšených androgénov dochádza k nadmernému ochlpeniu (hirzutizmus), akné, seborea.
Poďme sa teda pozrieť na to, kde je problém a aké môže byť riešenie v prípade tohto syndrómu.
Priebeh normálneho menštruačného cyklu s ovuláciou
Ovulácia je proces, pri ktorom dochádza k dozrievaniu a uvoľneniu zrelého oocytu do vajíčkovodu. Na začiatku menštruačného krvácania dochádza za normálnych okolností k rastu viacerých folikulov, niekedy aj piatich-šiestich, z ktorých jeden pokračuje ďalej v raste a stáva sa z neho dominantný folikul. V takomto folikule dozrieva postupne vajíčko a vplyvom správneho pomeru hormónov dochádza k prasknutiu tohto folikulu, dozretiu vajíčka a k uvoľneniu vajíčka do vajcovodu. Z tohto folikulu, ktorý praskne a z ktorého sa uvoľní zrelé vajíčko, vzniká tzv. žlté teliesko, endokrinný orgán, ktorý produkuje progesterón. Jeho koncentrácia sa za normálnych okolností postupne zvyšuje. Progesterón má za úlohu pripraviť sliznicu maternice na uhniezdenie embrya, tzv. sekrečnú premenu endometria. Vo vajíčkovode dochádza k oplodneniu zrelého vajíčka – splynutiu vajíčka so spermiou – vzniknuté embryo prechádza do sliznice maternice, kde sa uhniezďuje. Žlté teliesko a produkujúci progesterón podporujú udržanie tehotenstva v maternici a tehotenstvo, ktoré produkuje tehotenský hormón, následne udržiava funkciu žltého telieska až do vytvorenia placenty, čiže približne do ôsmeho týždňa tehotenstva, následne postupne žlté teliesko zaniká a funkciu preberá placenta.
Priebeh menštruačného cyklu pri PCOS bez ovulácie
Pri syndróme polycystických ovárií často chýba ovulácia. To znamená, že nedochádza k rastu dominantného folikulu, nedochádza k prasknutiu folikulu a uvoľneniu zrelého vajíčka, a tým nedochádza k tvorbe žltého telieska. Nedostatok progesterónu sa prejaví tým, že nedôjde k premene sliznice maternice. Následkom toho je dlhý menštruačný cyklus.
Dlhé menštruačné cykly sú spôsobené chýbaním progesterónu a žltého telieska, pretože nedochádza k premene sliznice maternice a následkom toho je chýbanie menštruačného krvácania. Na obnovenie menštruačného krvácania sa v gynekologickej praxi používajú hormonálne lieky, ktoré môžu byť v tabletkovej forme – napríklad Duphaston, Progestanelle alebo Utrogestan, alebo sa v injekčnej forme doplní progesterón a vyvolá sa krvácanie, ale nenahradí ovuláciu, ktorá pri PCOS chýba. Doplnenie gestagénu, doplnenie progesterónu nám problém nevyrieši. V prípade, že sa pacientka snaží otehotnieť, je potrebné navodiť ovuláciu a to je základom dosiahnutia želaného tehotenstva. Doplnenie gestagénu alebo teda progesterónu má zmysel v prípade, že sa pacientka nesnaží otehotnieť, ale želá si pravidelné krvácanie.
Úprava hmotnosti a životného štýlu
Je potrebné si zapamätať to, čo som už aj hovorila na začiatku – nadváha prehlbuje túto hormonálnu poruchu, a preto u pacientok, ktoré majú vyššie BMI, teda majú nadváhu, je dôležitá úprava životosprávy, zvýšenie pohybovej aktivity a redukcia hmotnosti. Zníženie hmotnosti znižuje inzulínovú rezistenciu, ktorá je príčinou anovulačných cyklov. Tým sa zníži aj hladina androgénov a môže dôjsť k spontánnej obnove ovulácie. V prípade úpravy hmotnosti sa zvyšuje citlivosť vaječníkov na telu vlastné hormóny, ako je luteinizačný hormón a folikuly stimulujúci hormón, tiež sa zvyšuje citlivosť na lieky, ktoré sú určené na indukciu ovulácie a tiež na lieky, ktoré sú určené na stimuláciu vaječníkov v IVF cykle.
Príklad z praxe
Pacientka s ťažkým syndrómom polycystických ovárií dokázala v priebehu šiestich mesiacov upraviť hmotnosť o 19 kíl. Pred úpravou hmotnosti mala menštruačné krvácanie 3- krát do roka, opakované anovulačné cykly. Po úprave hmotnosti sa spontánne objavil menštruačný cyklus každých 35 dní, dokonca začala spontánne ovulovať bez akejkoľvek podpory liekov. To znamená, že sa zvýšila citlivosť vaječníkov na jej telu vlastné hormóny. Teraz je už v šiestom týždni tehotenstva. Otehotnela spontánne, takže úprava hmotnosti má určite zmysel. A takýchto príkladov je mnoho. Tento zodpovedný prístup dokáže pomôcť veľkej časti pacientok.
Medikamentózna liečba
Navodenie ovulácie môžeme u pacientok dosiahnuť aj medikamentóznou liečbou. U väčšiny pacientok používame známy klomifencitrát alebo Clostilbegyt. Ide o lieky, ktoré sú tzv. antiestrogény, to znamená, že vplýva na estrogénové receptory a na základe hormonálnych zmien a spätnej väzby dochádza k vyplaveniu folikuly stimulujúceho hormónu z podmozgovej žľazy. To znamená, že dochádza k vyplaveniu telu vlastných hormónov, ktoré by mali zabezpečiť rast dominantného folikulu. Tento liek máme v tabletkovej forme a je určený na stimuláciu rastu folikulu. V prípade použitia Clostilbegytu je nevýhodou to, že môže dôjsť aj k rastu viacerých folikulov. To znamená, že v prípade rastu troch alebo viacerých folikulov neodporúčame plánovaný pohlavný styk alebo intrauterinnú insemináciu, pretože sa extrémne zvyšuje riziko viacplodovej gravidity. Na základe odporúčaní odbornej spoločnosti by sa mal klomifencitrát použiť maximálne v 3 cykloch a v prípade neúspechu je vhodné už navštíviť centrum asistovanej reprodukcie. V zriedkavých prípadoch sa môže stať, že pri dlhodobom užívaní Clostilbegytu dôjde k útlmu rastu sliznice maternice, a tak aj napriek rastu folikulu a dosiahnutiu ovulácie nemusí dôjsť k otehotneniu, pretože sliznica môže byť príliš nízka.
Ďalším používaným liekom je Letrozol. Letrozol pôsobí veľmi podobne ako klomifencitrát, ale na inej úrovni a nemá vplyv na endometrium. Častejšie nám zabezpečuje rast len jedného folikulu. Užíva sa takisto v tabletkovej forme a tiež je odporúčané použitie maximálne v troch cykloch. V prípade neúspechu je vhodné už navštíviť centrum asistovanej reprodukcie.
Inzulínové senzitizéry sú výživové doplnky a lieky, ktoré zlepšujú odpoveď tkanív na inzulín, a tak dochádza k zníženiu hladín cirkulujúceho inzulínu v krvi a k náprave hormonálnej rovnováhy, ktorá je narušená pri PCOS. Inzulínové senzitizéry znižujú inzulínovú rezistenciu a zlepšujú odpoveď vaječníkov aj na stimulačné lieky v IVF cykle, vďaka čomu potom v cykle umelého oplodnenia môžeme siahnuť po nižších dávkach hormónov a tým znižujeme riziko takzvaného hyperstimulačného syndrómu. Medzi inzulínové senzitizéry patria vitamínové doplnky s obsahom inozitolu, najmä myoinozitol a D-chiro-inozitol, resp. metformín. Metformín je na Slovensku zatiaľ používaný off label. To znamená, že tento liek nie je určený na liečbu polycystických vaječníkov, ale na liečbu cukrovky druhého typu. Znižuje však inzulínovú rezistenciu a celkovo zlepšuje hormonálnu rovnováhu a hormonálny balans, ktorý je narušený následkom PCOS.
V prípade, ak u pacientky napriek terapii Clostilbegytom, Letrozolom a inzulínovými senzitizérmi či úprave životosprávy a hmotnosti nedôjde k rastu folikulu alebo opakovane rastie viac folikulov a nie je možné realizovať plánovaný pohlavný styk alebo insemináciu, je už indikované siahnuť po cykle umelého oplodnenia. Rovnako je to aj u pacientky po troch cykloch Clostilbegytu alebo stimulácii gonadotropínmi, ak nedošlo k otehotneniu.
Tieto lieky využívame v centrách asistovanej reprodukcie na to, aby sme dosiahli rast viacerých folikulov. Sú to hormonálne lieky, ktoré sú v injekčnej forme v subkutánnej podobe, teda pacientka si ich podáva podkožne doma sama buď do podbrušia, stehna, alebo do ramena. IVF cyklus je indikovaný, ako som vravela, v prípade rastu väčšieho počtu folikulov, keď je vysoké riziko mnohopočetnej gravidity.
Ovariálny hypestimulačný syndróm pri PCOS a jeho prevencia
Pacientky, ktoré majú syndróm polycystických ovárií, sú rizikové pre vznik ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Ovariálny hyperstimulačný syndróm je zriedkavá, ale možná komplikácia, ktorá súvisí so stimuláciou a s IVF cyklom. Pacientky, ktoré majú veľmi vysokú zásobu vajíčok vo vaječníkoch, veľmi vysokú folikulárnu rezervu, sú rizikové, pretože aj v prípade použitia nižších dávok je očakávaný rast folikulov vyšší. Preto u týchto pacientok využívame rôzne preventívne možnosti, aby sme sa vyhli ovariálnemu hyperstimulačnému syndrómu. Sem patrí teda použitie určitého typu protokolu v IVF cykle. Taktiež nižšie dávky hormónov a tzv. freeze all, čo je mrazenie všetkých získaných embryí. Potom počkáme určitú dobu, najčastejšie jeden menštruačný cyklus, kým sa hormóny vyplavia a vaječníky upokoja a následne realizujeme odložený embryotransfer. Pretože ovariálny hyperstimulačný syndróm je spúšťaný tehotenským hormónom, tak v prípade rizika embryotransfer odkladáme na neskôr, aby sme u pacientky čo najviac znížili riziko vzniku hyperstimulačného syndrómu.
Tehotenstvo s PCOS
Tehotenstvo pacientok s PCOS je spojené s viacerými rizikami:
- vyššie riziko včasného potratu, ktoré súvisí najmä s obezitou,
- v druhom a treťom trimestri tehotenstva je vyšší výskyt gestačného diabetu mellitus (tehotenskej cukrovky), vysokého krvného tlaku či preeklampsie.
Aj z tohto dôvodu je veľmi dôležité nielen diagnostikovať syndróm polycystických ovárií v rámci prekoncepcie pred tehotenstvom, ale je dôležité aj pripraviť pacientku na následné tehotenstvo, aby sme čo najviac znížili možné riziká vyplývajúce z tohto syndrómu.
Otázky
Áno, s týmto sa stretávam naozaj veľmi často, takže pani sa nemusí báť, že by v tom bola sama. Často pacientky s ťažkými PCOS a s vysokou inzulínovou rezistenciou užívajúce metformín sa sťažujú na tráviace ťažkosti v zmysle bolesti žalúdka, bolesti brucha, hnačky a tak ďalej. Treba brať do úvahy to, že tento liek nesmiete užívať nalačno. Tiež odporúčam obmedziť sladké, lebo aj vtedy sa zvyknú ťažkosti objaviť. Vplyvom tohto lieku sa zníži inzulínová rezistencia a hmotnosť, takže aj napriek tráviacim ťažkostiam by som odporúčala užívať ho naďalej.
Pri výrazných ťažkostiach je možné skúsiť výživové doplnky, ktoré obsahujú inozitol, napríklad Inofolic Combi a tiež môže pomôcť v prípade zvýšenej inzulínovej rezistencie. Neviem, aká je hmotnosť, aký je BMI index. Ak je aj upravená životospráva, upravená hmotnosť, tak je možnosť už siahnuť po medikamentóznej liečbe, či už Clostilbegytom alebo Letrozolom v ambulancii, alebo navštíviť centrum.
Dobrá otázka, ale tiež by som sa chcela porozprávať s touto pacientkou, lebo nevidím všetko. Nevidím znova hmotnosť. Nemyslím si, že lepok a laktóza majú vplyv na ovuláciu. Ale možno mala pacientka miernu nadváhu, ktorú upravila obmedzením lepku a laktózy, čo mohlo mať priaznivý vplyv na menštruáciu a ovuláciu. Takže skôr si myslím, že to bude niekde v tomto.
Neviem, či už ste boli tehotná a opakovane ste potratili, ale určite treba realizovať aj ďalšie vyšetrenia, nielen hormonálny profil a histamínovú intoleranciu, ale vyšetriť aj trombofilné mutácie, zrážanie krvi, pretože to môže byť príčinou opakovaných potratov. Taktiež genetické vyšetrenie páru. Myslím, že endokrinologické vyšetrenie asi máte realizované, imunologické asi tiež, keď píšete histamínovú intoleranciu. Takže dovyšetrovať aj tú hematologickú a genetickú stránku a v prípade otehotnenia možno nasadiť lieky na riedenie krvi po hematologickom vyšetrení, tiež je možné nasadiť preventívne gestagény. Ako som spomínala, progesterón, Progestanelle, Utorgestan, Duphaston – lieky, ktoré podporujú funkciu žltého telieska.
Nie, väčšinou sa PCOS nezhoršuje vekom. Ovariálna rezerva klesá prirodzeným úbytkom. Stav PCOS sa môže zhoršiť, ak pacientka neupraví životný štýl, priberá, menštruácia je potom menej častá, folikulov je viac atď.
V prípade PCOS nie je dôležité to, aby vaječníky vyzerali fyziologicky, ale aby sme dosiahli ovuláciu. Takže úpravou životného štýlu je možné navodiť hormonálnu rovnováhu, následkom ktorej bude spontánna ovulácia, a tým je možné dosiahnuť spontánne tehotenstvo. Takže áno, úpravou životného štýlu si môžete pomôcť k tehotenstvu. S takýmto prípadom som sa stretla veľakrát.
Polycystické vaječníky nedokážeme vyliečiť, neexistuje nijaká tabletka, ktorú si dáte a vyliečite sa. Liečba môže trvať napríklad 1 mesiac, keď má pacientka jediný problém to, že nemá ovuláciu. Nasadíme lieky, navodíme ovuláciu a ak má priechodné vajcovody a partner nemá problém so spermiogramom, môže otehotnieť hneď ten prvý mesiac.
Sú však pacientky, ktoré chcú najprv upraviť hmotnosť, upraviť životosprávu a to môže trvať aj pol roka, trištvrte roka. Potom nasadíme lieky na indukciu ovulácie, ak vaječníky nereagujú na tieto lieky, potom pokračujeme IVF cyklom, ktorý trvá približne 3 týždne, až kým nerobíme embryotransfer. Takže je to individuálne. Naozaj u každej pacientky to môže byť iné.
Ak v prípade PCOS je prítomná ovulácia, je možné bezproblémovo otehotnieť.
Určite, ak je jediným problém chýbanie ovulácie a sú priechodné vajcovody, ak dosiahneme vznik ovulácie a rast dominantného folikulu liekmi, tak v tomto prípade je naozaj šanca otehotnieť aj pri inseminácii.
Vitamínom C nie. Čo sa týka antikoncepcie, menzes bol pravidelný, to znamená krvácanie sa objavovalo pravidelne, vždy po vynechaní antikoncepcie, pretože pri antikoncepcii nedochádza k ovulácii a ku krvácaniu dochádza následkom poklesu hormónov, takže to bolo hormónmi vyvolané menštruačné krvácanie, ale nie ovulácia. Samozrejme, to je zmysel antikoncepcie. Nie každá pacientka musí mať zvýšené BMI, to znamená asi 50 % pacientok má nadváhu, ale nemusia všetky. Takže nadváha nie je 100 % znakom v prípade PCOS. Užívala Duphaston, áno, v prípade Duphastonu prišlo krvácanie, to je normálne. To som hovorila v prednáške. Dopĺňal sa v druhej polovici cyklu gestagén a následkom poklesu gestagénu došlo ku krvácaniu, vysadila ho, takže predpokladám, že po vysadení Duphastonu znova menzes nebol, keď vraví, že postupne strácala menštruáciu, Clostilbegyt dvakrát neúspešne. Neviem, čo znamená neúspech, či sa podarilo dosiahnuť rast folikulu, ale neotehotnela, alebo neúspech znamená, že sa nepodarilo dosiahnuť rast v žiadneho folikul. Takže v tomto je rozdiel a ak nerástol žiaden folikul, určite je vhodné navštíviť centrum asistovanej reprodukcie. Ak sa podarilo dosiahnuť rast folikulu, tak ešte raz je to možné skúsiť a ak sa nepodarí otehotnieť, tak už podľa guidelinov je odporučené navštíviť centrum asistovanej reprodukcie.
Čím skôr začnete riešiť diagnostiku a následnú liečbu, tým vyššie šance na tehotenstvo máte. Samozrejme, po 35. roku života začína klesať ovariálna rezerva, začína klesať kvalita vajíčok. Do tohto veku je ešte dosť času, ale je potrebné myslieť aj na to, že sa môžu vyskytnúť aj iné pridružené problémy, takže ja by som si to nenechala na poslednú chvíľu a možno navštívila centrum asistovanej reprodukcie alebo gynekológa. Len pre tu základnú diagnostiku, aby sme na základe výsledkov vedeli, koľko času ešte máte alebo kedy by bolo najlepšie začať riešiť tehotenstvo.
Žlté teliesko nepraská, praská dominantný folikul a z neho sa uvoľňuje vajíčko a z toho prasknutého dominantného folikulu potom vzniká žlté teliesko. Môže sa stať, že dochádza k rastu dominantného folikulu a ten nepraskne a vajíčko sa tým neuvoľní a tento folikul môže rásť ďalej a to môže oneskoriť menštruačné krvácanie alebo ako náhodný nález u ambulantného gynekológa môžeme vidieť cystu, alebo teda nejaký väčší folikul, ale on potom postupne, keď príde menštruácia, sa vstrebe alebo praskne a potom sa začne nový menštruačný cyklus, takže môže dominantný folikul neprasknúť. Občas sa to stane aj u pacientok, ktoré majú hormóny úplne v rovnováhe.
Predpokladám, že keď boli tie transfery robené, tak určite pacientka užívala nejaké lieky na riedenie krvi, nejaký aspirín, respektíve clexane, nejaký gestagén na podporu tehotenstva. Určite tam boli nejaké hormonálne lieky na udržanie tehotenstva, takže čo ešte robiť ďalšie? Jednou z možností je naozaj vyšetriť embryá geneticky, pretože najčastejšou príčinou potratov v prvom trimestri je buď genetická chyba embrya, alebo zvýšená zrážanlivosť krvi ženy. Takže neviem, či sú vyšetrené trombofilné mutácie, čo som vravela, že sú možnou príčinou opakovaných potratov. To nám určite dá odpoveď alebo nás to posunie ďalej v ďalšom vyšetrovaní. A čo sa týka nejakého lieku, aby sa trošku upravila hmotnosť, bolo by najlepšie upraviť životosprávu, zvýšiť pohybovú aktivitu.
Inofolic je určite dobrý. Je to výživový doplnok, ktorý môže pomôcť, ale nie je to samozrejme liek. Asi v prípade 20 % pacientok Inofolic nezaberie. Môžu byť naň rezistentné. Takže aj keď má pacientka pravidelnú ovuláciu, nemusí to hneď znamenať , že otehotnie. Keďže menštruácia je pravidelná, predpokladám, že aj ovulácia bude prítomná. Inofolic ako výživový doplnok je vhodný, pokojne ho môžete užívať ďalej aj počas liečby. Pribratie po vysadení antikoncepcie môže byť spôsobené tzv. antiandrogénnym a antimineralokortikoidným účinkom samotnej antikoncepcie. To je účinok, vďaka ktorému pacientky nezadržiavajú vodu v tele. To znamená, že po vysadení antikoncepcie poklesne tento účinok a môže dôjsť k naberaniu hmotnosti.
V prípade, že máte pravidelne menštruáciu a dôjde u vás pravidelne k ovulácii, aj keď sú cykly dlhšie, môžu byť aj 40- až 50-dňové, ale sú pravidelne a ovulácia je neskôr, nevidím momentálne dôvod, prečo by ste mali od začiatku alebo od 16. dňa užívať Progestanelle tých 10 dní. Pretože ak u vás dôjde k ovulácii a vznikne žlté teliesko, tak progesterón by mal stačiť na otehotnenie. V prípade, že menštruácia mešká alebo si urobíte tehotenský test a máte ho pozitívny, vtedy má zmysel nasadiť Progestanelle, pretože ak ho začnete užívať už na 16. deň a k ovulácii dôjde napríklad až na dvadsiaty ôsmy deň, sliznica bude príliš skoro pod vplyvom progesterónu a príliš skoro sa začne premieňať. Takže možno buď posunúť Progestanelle, alebo ja by som to riešila tak, že by som žiaden nedala a nasadila ho až od pozitívneho tehotenského testu.
Nie každá pacientka s pravidelným menštruačným cyklom musí mať pravidelne ovuláciu. No v tomto prípade, keď je menštruácia pravidelná každých 28, 30, 35 dní, je predpoklad, že aj ovulácia je pravidelná, ale nedá sa to dokázať inak ako hormonálnym profilom alebo ultrazvukovým vyšetrením. To znamená, že takto vám neviem povedať, či máte pravidelne ovuláciu, alebo nie, ale pri pravidelnom cykle je predpoklad, že áno.
Duphaston nemá vplyv na ovuláciu. Nahrádza progesterón, ktorý by malo vytvoriť žlté teliesko. Ak žlté teliesko nie je alebo chýba následkom anovulácie, namiesto endogénneho progesterónu zo žltého telieska sa nasadí Duphaston, ktorý nahradí progesterón, nenahradí ovuláciu a po vysadení Duphastonu sa objaví krvácanie. Takže ak je problémom to, že chýba ovulácia, Duphaston problém nerieši a nemá vplyv na túto ovuláciu.
Áno, toto sa nazýva takzvaná nedostatočnosť žltého telieska a v tom prípade môže dochádzať napríklad k častým biochemickým graviditám. To znamená, že pacientka má tehotenský test pozitívny, ale nakoniec sa nepodarí udržať plod, alebo má pozitívne HCG, teda tehotenský hormón, ale ten následne klesne. Môže to byť známkou toho, že to žlté teliesko je nedostatočné, progesterón je nízky a to je indikované na doplnenie progesterónu v tabletkovej forme, či už vaginálne, alebo perorálne, alebo v podkožnej forme v podobe injekcií.
Čo sa týka užívania aspirínu, mal by vám ho odporučiť hematológ, ktorý ho pravdepodobne indikoval. Samovoľne určite neužívať, keďže riedi krv, môže spôsobovať aj nežiaduce účinky, takže nenasadiť si ho sama. Kedy treba prejsť na Fraxiparine? Tiež otázka na hematológa. On účinkuje trošku na inej úrovni ako aspirín. Čo sa týka tej ďalšie otázky, nikde tu nevidím, koľko máte rokov, ale ak teda to nie je dlhá doba, čo sa snažíte, tak pokojne môžete skúšať ešte prirodzenou cestou. Ale ak napriek ročnej snahe nedôjde k otehotneniu, je potrebné vyhľadať odborníka v reprodukčnej medicíne.
Skôr si myslím, že ovplyvnil len menštruáciu, ale nemôžem vylúčiť ovuláciu v tomto prípade. No na základe toho, že keď ste žiaden Duphaston nebrali, menštruácia bola nepravidelná a teraz zrazu ju máte pravidelne, asi to bude pravdepodobne len vďaka Duphastonu, že sa to krvácanie objaví. Nerieši to problém s chýbajúcou ovuláciou.
Po tridsiatom piatom roku klesajú možnosti aj u pacientok, ktoré majú PCOS, pretože napriek zvýšenému počtu vajíčok vo vaječníkoch klesá kvalita oocytov u každej pacientky. Takže aj u tých, čo majú vyšší počet folikulov.
Stres je univerzálny faktor, ktorý môže spôsobovať také hormonálne zmeny, ktoré môžu mať vplyv na ovuláciu aj na menštruačný cyklus. Takže ak chýba menštruácia alebo je nepravidelná, určite treba dať skontrolovať aj hormonálny profil, okrem iných hormónov aj napríklad prolaktín.
Viem, že to pacientky užívajú. Ale stretávam sa v centre skôr s pacientkami, ktoré napriek tomu nemajú pravidelnú menštruáciu, nemajú pravidelnú ovuláciu a ktorým tie bylinky nepomohli. Môže to byť aj tým, že u nás sa koncentrujú skôr pacientky, u ktorých problém pretrváva a tie pacientky, ktorým pomohli, už nemusia navštíviť centrum. Takže za mňa ako doplnok v poriadku. Ak to nepomôže, určite siahnuť už potom aj po iných liekoch.
Ak vám gynekológ odporúčal laparoskopiu kvôli vyšetreniu priechodnosti vajcovodov, pokojne môžete absolvovať toto vyšetrenie, keď prídete do centra, tak už budeme mať vyšetrenú priechodnosť. Ak je tam nejaký iný problém, nejaký tumor na vaječníku alebo nejaká endometrióza a váš gynekológ uznal za vhodné, že vás pošle na laparoskopiu, tak určite je to vhodné absolvovať. Nemám však bližšie informácie o tom, preto sa nechcem jednoznačne vyjadriť.
