Výber najvhodnejšieho embrya na transfer

V rámci cyklov umelého oplodnenia – in vitro fertilizácie (IVF) je zvyčajne možné z vaječníkov získať vyšší počet vajíčok. Tie z nich, ktoré sú zrelé, sa niekoľko hodín po ich odbere z vaječníka oplodnia spermiami a následne ich embryológovia kultivujú v špeciálnych inkubátoroch. Ak oplodnenie prebehne ako má, od nasledujúceho dňa už nehovoríme o vajíčku, ale o embryu. „Väčšina pacientov predpokladá, že zo všetkých odobratých vajíčok budeme mať vhodné embryo na prenos do maternice,“ hovorí doc. MUDr. Silvia Toporcerová, PhD, medicínska riaditeľka centra Gyncare a dodáva: „Nie je to bohužiaľ pravda. Tak vajíčko, ako aj spermia majú svoje biologické obmedzenia, a nie z každého vznikne zdravé embryo. Časť vajíčok nie je vhodná na oplodnenie, časť z tých vhodných vajíčok sa neoplodní, veľká časť embryí sa počas prvých piatich dní u nás v laboratóriu deliť prestane, a nie sú vhodné na transfer. Je to úplne prirodzený jav. Každopádne, v momente, keď sa embryo dodelí do štádia expandovanej blastocysty, a to je 5. – 6. deň po oplodnení, je nutné ho buď preniesť do maternice, alebo zamraziť. Od tohto štádia už potrebuje na ďalší vývoj prostredie maternice.“

V súčasnosti sa vo väčšine cyklov IVF realizuje predĺžená kultivácia embryí do 5. – 6. dňa. Ak ma pacientsky pár v tento deň viacero vhodných embryí na transfer do maternice, je potrebné vybrať to najperspektívnejšie embryo. Dnes už na to existuje množstvo špeciálnych metód, ale základom, ktorý sa používa v každom jednom prípade, je ich morfologické zhodnotenie – teda zhodnotenie množstva, tvaru a pravidelnosti buniek.

Na piaty deň sa embryá vyvinú do štádia blastocysty

V embryonálnom štádiu blastocysty sú už bunky embrya rozdelené na embryoblast (inner cell mass – ICM), z ktorého vznikne samotné embryo a trofoektoderm – trofoblast, z ktorého sa vyvinie placenta a plodové obaly. Vnútri blastocysty je dutina vyplnená tekutinou, ktorú nazývame blastocel.

 

Gardnerov hodnotiaci systém

V súčasnosti najpoužívanejším systémom morfologického hodnotenia blastocýst je Gardnerov hodnotiaci systém. Morfologické hodnotenie znamená, že každá blastocysta je zaradená do kategórie podľa toho, ako pod mikroskopom vyzerajú jej jednotlivé komponenty – embryoblast, trofoektoderm a blastocel.

Gardnerov hodnotiaci systém pozostáva z troch znakov – prvým je číslo, druhým a tretím je písmeno.

• Prvým znakom v systéme je číslica od 1 do 6, ktorá v podstate udáva veľkosť a expanziu blastocysty (expanzia znamená pomerný objem blastocelu ku veľkosti blastocysty).
• Druhým znakom je písmeno A, B alebo C, ktoré udáva morfologickú kvalitu embryoblastu.
• Tretím znakom je písmeno A, B alebo C, ktoré udáva morfologickú kvalitu trofoektodermu.

Najkvalitnejšie blastocysty majú teda označenie 6AA,  5AA, prípadne vo včasnejšom štádiu 4AA.

Čo označujú jednotlivé číselné stupne vývoja?

1. Včasná blastocysta, v ktorej sa ešte len začala vytvárať dutina – blastocel, ten je menší ako polovica objemu embrya.
2. Blastocysta,  v ktorej blastocel zaberá viac ako polovicu objemu embrya.
3. Plná blastocysta, v ktorej blastocel úplne vypĺňa celý objem embrya.
4. Expandovaná blastocysta, ktorá už výrazne zväčšuje svoj celkový objem, blastocel úplne vypĺňa embryo a postupne sa stenčuje obal embrya (zona pellucida).
5. Hatchujúca blastocysta, ktorej pri ďalšom raste objemu praská obal (zona pellucida) a niektoré bunky trofoektodermu sa dostávajú mimo neho.
6. Vyhatchovaná blastocysta (vyliahnutá blastocysta), ktorá úplne opustila obal (zona pellucida) a je pripravená na uhniezdenie v sliznici maternice.

Hodnotenie bunkovej masy (ICM)

• A – početné bunky, pravidelne usporiadané.
• B – menej početné bunky, voľne zoskupené.
• C – veľmi málo voľne zoskupených buniek.

Označenie stavu trofektodermu

• A – trofektoderm je tvorený pravidelnými bunkami, ktoré vytvárajú kohéznu vrstvu.
• B – veľké menej početné bunky, nepravidelne usporiadané.
• C – veľmi málo veľkých nepravidelných buniek.

Zhodnotením týchto troch komponentov embryológovia kombináciou troch znakov udávajú morfologickú kvalitu každej hodnotenej blastocysty.  Využívanie Gardnerovho systému je prínosné hlavne preto, že prísne morfologické zhodnotenie minimalizuje mieru subjektivity – teda subjektívneho pohľadu každého jedného embryológa, ktorý embryo pod mikroskopom vidí. Hodnotiace skóre totiž poskytuje presné vyhodnotenie – opis kvality jednotlivých častí blastocysty. Samozrejme, aj pri tomto hodnotení dôležitú úlohu zohrávajú skúsenosti hodnotiaceho tímu embryológov.  

Ukážka praktických príkladov hodnotenia jednotlivých blastocýst

„Morfologické zhodnotenie blastocysty je však vždy len jednou časťou celej skladačky informácií, ktoré nám pomôžu vybrať to najperspektívnejšie embryo na prenos do maternice,“ hovorí Bc. Dominika Remešová, Dis., senior embryologička v centre Gyncare v Košiciach a dodáva: „Morfologický obraz embrya je základ, ale okrem toho sú dôležité viaceré ďalšie informácie, ktoré o embryu máme. Je to napríklad pravidelnosť rozdeľovania buniek počas včasného delenia, časová súslednosť jednotlivých delení, percento drobných fragmentov, ktoré pri delení buniek vznikajú. Tých znakov je naozaj veľmi veľa. Pri celkovom zhodnotení nám výrazne pomáha tzv. time-lapsové sledovanie, čo znamená, že v špeciálnom inkubátore, kde sa embryá kultivujú, je umiestnená kamera, ktorá nám niekoľkokrát za hodinu urobí fotografiu každého embrya. Počítač nám tieto snímky poskladá do videoslučky, ktorú si môžeme dookola prehrávať a naozaj prísne odsledovať delenie buniek.“ Je to síce prácne a embryológom to zaberie pomerne veľa času, avšak podľa niektorých štúdií môže time-lapsový monitoring zvýšiť úspešnosť umelého oplodnenia až o 8 % – 10 %.

Vzhľadom na to, že ani tvarovo a morfokineticky úplne optimálne embryo nemá sto percentnú pravdepodobnosť toho, že sa v maternici uhniezdi a bude ďalej vyvíjať, v súčasnej embryológii sa veľmi veľa výskumných aktivít investuje práve do snáh o zdokonaľovanie a vývoj diagnostických metód, ktoré umožňujú vybrať na transfer to najpotentnejšie – najkvalitnejšie embryo, ktoré daní pacienti majú k dispozícii.